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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肝硬化

来源:转载 2018-7-8 16:02:15 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肝硬化讲义!

概述:

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生,并形成再生结节和假小叶,导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展,晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症,死亡率高。
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病因
  1.病毒性肝炎
  2.慢性酒精中毒
  3.非酒精性脂肪性肝炎
  4.胆汁淤积
  5.药物或毒物
  6.肝脏血液循环障碍
  7.遗传和代谢性疾病
  8.自身免疫性慢性肝炎
  9.血吸虫病

  病理生理
  一、门静脉高压症
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1.侧枝循环形成
  主要侧枝循环有:
  ①食管下段和胃底静脉曲张
  ②腹壁静脉显露和曲张
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  ③直肠下端静脉丛
  2.腹腔积液形成
  3.脾肿大
  二、腹腔积液
  主要机制有①门静脉压力增高;②内脏动脉扩张;③血浆胶体渗透压降低。自发性细菌性腹膜炎。
  三、内分泌变化
  主要表现为在肝脏灭活的雌激素水平增高,出现肝掌、蜘蛛痣及男性乳房发育。
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  四、呼吸系统
  1.肝性胸腔积液:右侧多见,也有双侧,仅左侧者少见。
  2.肝肺综合征:是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加组成的三联征。
  五、泌尿系统
  肝肾综合征:严重肾血管收缩导致的肾衰竭。
  六、血液系统
  脾肿大,脾功能亢进导致全血细胞减少,患者常有贫血、出血倾向。

  临床表现
  一、代偿期肝硬化
  无特异性症状。
  二、失代偿期肝硬化
  1.症状
  (1)食欲减退:为最常见症状。
  (2)乏力:早期症状之一。
  (3)腹胀:为常见症状。
  (4)腹痛:常为肝区隐痛。
  (5)腹泻:较普遍。
  (6)体重减轻:为多见症状。
  (7)出血倾向。
  (8)内分泌系统失调:男性有性功能减退,男性乳房发育,女性常有闭经,不孕。
  2.体征
  常呈慢性病容,面色黝黑,皮肤常见蜘蛛痣、肝掌。可出现男性乳房发育,胸、腹壁可见静脉曲张,甚至在脐周静脉突起呈海蛇头状。黄疸常提示病程已达中期。胸腔积液,腹腔积液,下肢水肿常发生在晚期病人。
  肝脏早期肿大,晚期坚硬缩小,可有脾肿大。
  3.并发症
  (1)食管胃底静脉曲张破裂出血:表现为呕血,黑便,重者休克。
  (2)自发性细菌性腹膜炎:短期内腹腔积液迅速增加,伴腹泻,腹痛,腹胀,发热等。
  (3)原发性肝癌:进行性肝肿大,质地坚硬如石,表面结节状。
  (4)肝肾综合征
  (5)肝肺综合征
  (6)肝性脑病
  (7)门静脉血栓形成

  实验室和辅助检查
  一、实验室检查
  1.血常规:常有贫血,白细胞,血小板减少,合并感染时白细胞升高。
  2.尿液检查:合并肾损害时尿蛋白可阳性,肝细胞损伤引起的黄疸尿胆红素阳性,尿胆原增加。
  3.粪常规:消化道出血时可见黑便。
  4.肝功能检查
  (1)血清胆红素:结合胆红素和总胆红素升高。
  (2)蛋白质:血清白蛋白降低(正常值为35-55g/L)。白/球比例倒置。
  (3)凝血酶原时间:晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长。
  (4)血清酶学检查
  1)ALT、AST:肝硬化时两者不一定升高,但肝硬化活动时升高。
  2)γ-GT:多数肝硬化病人可升高。
  3)ALP:多数肝硬化病人可升高。
  (5)反映肝纤维化的血清学指标:①Ⅲ型前胶原氨基末端肽(PⅢP);②Ⅳ型胶原;③透明质酸;④层粘连蛋白。
  (6)脂肪代谢:失代偿期胆固醇常明显降低。
  5.血清免疫学检查
  (1)AFP:肝硬化活动时,AFP可升高,但如明显持续升高,应考虑肝癌可能。
  (2)病毒性肝炎标记的测定。
  (3)血清抗线粒体抗体,抗平滑肌抗体,抗核抗体。
  二、影像学检查
  1.超声检查:可发现肝表面不光滑或凹凸不平,肝实质回声不均匀。可发现脾肿大,门静脉扩张和门腔侧支开放。
  2.CT
  3.上消化道钡餐:可发现食管胃底静脉曲张。
  4.MRA:可了解门脉系统的血管情况。
  三、特殊检查
  1.胃镜检查:可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张。
  2.肝组织活检
  3.腹腔镜检查
  4.门静脉测压
  5.腹腔积液检查:为漏出液,SAAG(血清腹水白蛋白梯度)>11g/L。如合并自发性细菌性腹膜炎为渗出液,以中性粒细胞增多为主,但SAAG仍>11g/L。

  鉴别诊断
  (1)与引起肝大的疾病鉴别:主要有淤血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病等。淤血性肝肿大的特点是肝肿大程度与心功能不全的程度相平行,黄疸少见,肝功能多正常;血吸虫尾蚴接触史、免疫学检查及超声检查有助于肝血吸虫病的诊断;肝包虫病的主要诊断依据:与病犬密切接触史,肝肿大体征与症状不平行,血嗜酸性粒细胞增多,X线检右膈变形或蛋壳样钙化的囊壁,超声检查肝内含充满液体的囊腔,免疫学试验阳性。
  (2)与引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别:如结核性腹膜炎、肿瘤等。前者以结核中毒症状、胃肠道症状和慢性腹膜炎体征为主要临床表现,伴有腹膜外结核病灶,血沉增快。腹水为渗出液,ADA升高、SAAG<11g/L,抗结核治疗有效。肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液与漏出液之间,腹腔积液LDH/血LDH>1,可找到肿瘤细胞。如不能明确,可行腹腔镜检查,多可明确。
  (3)肝硬化并发症的鉴别:其他原因引起的上消化道出血如溃疡病、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等,内镜检查对明确诊断有不可替代的意义;其他原因引起的意识障碍如低血糖昏迷、脑卒中等,通过病史采集、体格检查、血糖测定和头部CT等检查可以明确诊断;其他原因引起的肾功能不全如慢性肾炎、急性肾小管坏死等,尿液测定、肾功能检测、血电解质和酸碱测定有辅助诊断价值。

  治疗原则
  1.一般治疗包括①休息;②饮食;保证热量、蛋白质供给,给予高维生素,易于消化的食物,严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗糙食物。
  2.药物治疗:目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。
  3.腹腔积液的治疗:
  1)腹腔积液的一般治疗
  ①控制水、钠的摄入。
  ②利尿剂的应用:首选醛固酮拮抗剂——螺内酯。
  ③提高血浆胶体渗透压:对于低蛋白血症的病人,可每周定期输注白蛋白,血浆。
  2)难治性腹腔积液的治疗
  ①排放腹腔积液、输注白蛋白。
  ②自身腹腔积液浓缩回输。
  ③经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
  ④肝移植。
  4.门脉高压症的治疗:主要选择手术治疗,包括断流术,分流术,脾切除术等。
  5.并发症的治疗
  (1)食管胃底静脉曲张破裂出血:
  1)重症监护:卧床,禁食,维持循环血容量稳定。
  2)控制急性出血
  ①药物治疗:垂体后叶素及其衍生物,生长抑素及其衍生物。
  ②三腔两囊管压迫止血。
  ③内镜治疗
  ④急诊手术
  3)预防再出血
  ①内镜治疗
  ②药物治疗:常用药物为普萘洛尔。
  ③外科减压或断流。
  ④肝移植
  6.自发性腹膜炎:主要致病菌为革兰阴性杆菌,经验治疗首选头孢噻肟或头孢曲松。
  7.肝移植:适用于终末期肝硬化病人。

  【例题】
  病例摘要:
  男性,55岁。乏力,腹胀半年,加重1周。
  半年前开始乏力,腹胀,自服“酵母片”无效,未系统诊治。自入院前1周开始症状加重,伴腹痛及发热(体温最高达38.5℃),遂于门诊就诊。发病以来,食欲差,尿色深。尿量少,大便正常,体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史,无特殊嗜好。
  查体:T 38.O℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/60mmHg。神志清,查体合作。慢性病容,巩膜轻度黄染,颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率96次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,有压痛及反跳痛,肝脏无肿大,脾肋下3cm可及,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分,双下肢水肿。
  辅助检查:血常规:血WBC 5.5×109/L、N 85%,L 15%,Hb 79g/L,Plt 53×109/L。肝功能:ALT 62U/L,AST 85U/L,A/G=0.8,HBV DNA 5.13×105。腹水检查:外观为黄色略混浊,比重1.016,WBC 660× 106/L,中性粒细胞72%,腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(-),未见肿瘤细胞。
  分析步骤
  (一)初步诊断及诊断依据 
  初步诊断:
  肝硬化(失代偿期)
  自发性细菌性腹膜炎
  脾功能亢进
  贫血(中度)
  慢性乙型肝炎
  诊断依据:
  1.中年男性,慢性病程,急性加重。
  2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。
  3.既往发现HBsAg阳性10年。
  4.查体慢性病容,巩膜轻度黄染,可见蜘蛛痣,腹膨隆,压痛、反跳痛,脾大,移动性浊音(+),双下肢水肿。
  5.辅助检查血红蛋白、血小板降低,中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高,A/G倒置,HBV DNA高载量。腹水提示漏出液,以多核白细胞为主,细菌培养出大肠杆菌,细胞学检查阴性,抗酸染色(-)。
  (二)鉴别诊断
  1.结核性腹膜炎:多见于年轻人,可出现低热、盗汗,腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变,血沉增快,ADA升高,抗结核治疗有效。
  2.化脓性腹膜炎:多有脏器穿孔,外伤等基础疾病,常伴有全身中毒症状,腹部症状和体征明显,腹腔可抽出脓性液体。
  3.肿瘤性腹水:患者慢性乙型肝炎伴腹水,应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大,质地坚硬,结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间,可找到肿瘤细胞。与本患者不符,可结合AFP、ALP、γ-GT,腹水LDH/血LDH,腹部B超,CT等以进一步除外。
  (三)进一步检查
  1.尿常规,粪便常规,肾功能,血电解质。
  2.AFP。
  3.乙肝五项。
  4.腹部B超。
  5.腹部CT。
  6.胃镜。
  7.如难以明确可行肝组织活检。
  8.胸片,超声心动图用于了解心肺情况。
  (四)治疗原则
  1.饮食疗法:选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。
  2.应用抗菌药物:首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。
  3.腹水治疗:限制钠、水的入量,酌情应用利尿剂;可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。
  4.保肝治疗及对症处理。


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