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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化道穿孔

来源:转载 2018-7-2 16:32:32 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之消化道穿孔讲义。

消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致,少数病人系胃癌导致的穿孔。
  胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧;急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁,也多偏小弯侧。

  临床表现
  多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛,呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下,很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白,四肢冰凉,冷汗,脉快,呼吸浅等,常伴恶心、呕吐。如未及时治疗,可出现发热,心跳加快,血压下降,白细胞增高等全身感染中毒症状。
  查体:全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失,移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。
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  鉴别诊断
  1.急性胰腺炎:发病也较突然,但不如溃疡穿孔者急剧,腹痛多位于上腹部中部或偏左,腹肌紧张程度也较轻,血、尿淀粉酶多显著升高,CT检查多可明确。
  2.急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛,持续性痛,阵发性加剧,伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。B超多可明确。
  3.急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,而不以上腹症状为主,McBurney点压痛,结合B超、CT多可明确。
  进一步检查
  1.腹部X线平片:一般采用立位,可发现膈下游离气体。
  2.诊断性腹腔穿刺:必要时采用,可抽出含胃内容物的消化液。
  治疗原则
  1.非手术治疗
  病情较轻,腹膜炎体征趋于局限者,或全身条件差,难以耐受手术者,可选择非手术治疗。
  ①持续胃肠减压;②维持水、电解质和酸碱平衡,加强营养代谢支持;③静脉应用抑酸剂;④全身应用广谱抗生素;⑤严密观察病情变化。
  2.手术治疗
  (1)穿孔修补术:适用于一般状态差,伴重要脏器严重疾病,穿孔时间长超过8-12小时,腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿,估计根治手术风险大者。
  (2)根治性手术:适用于病人一般情况好,穿孔在8-12小时内,腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻,无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术,穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
  例 题
  病例摘要:
  男性,40岁,司机,反复发作上腹痛5年余,突发剧烈腹痛3小时。
  患者5年来常感上腹痛,寒冷、情绪波动时加重,有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后,突然感到上腹刀割样剧痛,迅速波及全腹,呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。
  查体:T 38℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,心肺未见异常,全腹平坦,未见肠型,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。
  辅助检查:Hb 120g/L WBC 13×109/L K+4.0mmol/L Na+135mmol/L Cl-105mmol/L。立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。
  分析步骤;
  1.初步诊断及诊断依据
  初步诊断:消化性溃疡穿孔
  急性弥漫性腹膜炎
  诊断依据:
  (1)中年男性,慢性病程,急性加重。
  (2)反复上腹痛5年,突发上腹刀割样剧痛3小时,迅速波及全腹。
  (3)既往无殊。
  (4)查体:T 38℃,急性病容,侧卧屈膝位,不断呻吟,全腹压痛、反跳痛,呈板状腹,肝浊音界叩诊不满意,肠鸣音弱。
  (5)辅助检查:立位腹部X线平片:右膈下可见游离气体。
  2.鉴别诊断
  (1)急性胰腺炎:发病较突然,但不如溃疡穿孔急剧,一般不会迅速波及全腹,腹肌紧张程度也较轻,血、尿淀粉酶多显著升高,CT检查多可明确。
  (2)急性胆囊炎:表现为右上腹绞痛,持续性痛,阵发性加剧,伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛,可触及肿大的胆囊,Murphy征阳性。B超多可明确。
  (3)急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,而不以上腹症状为主,McBurney点压痛,结合B超、CT多可明确。
  3.进一步检查
  (1)必要时诊断性腹腔穿刺。
  (2)腹部B超。
  4.治疗原则
  (1)禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。
  (2)维持水、电解质、酸碱平衡,静脉应用抑酸药。
  (3)作好术前准备,如保守治疗6-8小时无好转甚或加重,则选择手术治疗。


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    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

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