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临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之胃食管反流病

来源:转载 2018-6-8 过医考,上临医网! 医考过关题库免费下载
消化系统 胃食管反流病

概念


  胃食管反流病(GERD)指胃食管反流引起的烧心、反流等症状和/或食管炎,包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)。


  临床表现


  GERD的典型症状为烧心,反流。
  1.反流症状:反流物为不消化食物为反食,为酸味液体为反酸。
  2.反流物刺激食管引起的症状:主要有烧心、吞咽困难、胸痛。烧心为GERD的特征性表现,常在餐后60分钟出现,屈曲、弯腰、平卧发生较多。吞咽困难多为间歇性发生。反流物刺激引起食管痉挛,造成胸骨后疼痛,酷似心绞痛。
  3.食管以外的刺激症状:包括无季节性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶等。
  4.并发症: ①食管狭窄;②Barrett食管;③上消化道出血

  实验室和辅助检查


  1.内镜检查+活检:诊断GERD的一线方法。但是NERD一般无特异性的变化或者仅有极轻微的变化。

  2.24小时食管pH监测:确诊酸反流的重要手段,pH<4的百分时间对诊断病理性反流最具价值。但阴性结果不能除外GERD的诊断。
  3.食管测压: 诊断食管动力异常的重要手段。食管下段静息压如<6mmHg易致反流。
  4.食管滴酸试验: 主要用于确定症状是否与酸敏感有关。
  5.质子泵抑制剂试验性治疗: 治疗有效则可诊断GERD。

  诊断


  (1)有典型症状烧心、反流,内镜发现食管炎,排除其他原因食管炎后可确立诊断。无内镜下食管炎,24h食管pH检查阳性时诊断也可确立。
  (2)不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的患者应结合内镜、24h食管pH、PPI试验性治疗结果进行综合分析。

  鉴别诊断


  1.贲门失弛缓症:临床表现为间歇性吞咽困难、食物反流和下胸骨后不适或疼痛,病程长。食管吞钡可见“鸟嘴征”。食管镜可见食管扩张,贲门部闭合,但食管镜可通过。
  2.食管癌:多表现为进行性吞咽困难,胸痛,反流,呕吐,一般病程较短,X线钡餐检查,食管镜+活检可明确。
  3.食管瘢痕狭窄:有吞食腐蚀剂病史,多以吞咽困难为主要表现,钡餐显示食管不规则线状狭窄,管壁僵硬,粘膜消失。内镜检查可明确。
  4.其他疾病:如食管裂孔疝、食管静脉曲张、冠心病、纵隔肿瘤等,结合病史、临床表现、辅助检查不难鉴别。

  进一步检查


  消化内镜检查、24小时食管PH/胆汁监测、食管下段测压、食管吞钡检查、胸部增强CT检查、食管脱落细胞检查等。

  治疗原则


  一、一般治疗
  1.抬高床头、避免进餐后立即卧床;
  2.戒烟、禁酒,避免高脂饮食、刺激性食物;
  二、药物治疗
  1.抑酸治疗
  2.促动力药
  3.胃黏膜保护药
  4.维持药物治疗
  三、内镜治疗
  四、外科手术治疗
  五、并发症的治疗
 
 ◆题例
  病例摘要:患者,女性,42岁,反酸、胃部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不
  适感。胃镜提示:食管下段红色条样糜烂带,最长径小于5mm,不融合。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据  
  初步诊断:反流性食管炎
  诊断依据是:
  患者中年女性,慢性病程,有典型胃灼热感、反流症状;餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂,但无肿瘤证据。
  2.鉴别诊断
  (1)贲门失弛缓症:可有反酸,烧灼感,但常有间歇性吞咽困难,食管吞钡可见“鸟嘴征”,食管镜可见食管扩张,贲门部闭合,但食管镜可通过。
  (2)食管癌:多表现为进行性吞咽困难伴胸痛,反流等,内镜检查可发现占位性病变,病理检查可证实。
  (3)食管裂孔疝:可有反酸,胸痛表现,但钡餐可显示胃疝入胸腔,结合胃镜大多可明确。
  3.进一步检查 
  可行消化道造影,食管测压,PPI实验性治疗,如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。
  4.治疗原则
  一、一般治疗
  1.抬高床头、避免进餐后立即卧床;
  2.戒烟、禁酒,避免高脂饮食、刺激性食物;
  二、药物治疗
  1.抑酸治疗
  2.促动力药
  3.胃黏膜保护药
  4.维持药物治疗



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