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临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之病毒性肝炎

发布时间:2023-02-23 文章标签:病毒性肝炎 【人气:129】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之病毒性肝炎,欢迎学习!

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎(hepatitis A)、乙型肝炎(hepatitis B)、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)和戊型肝炎(hepatitis E)。本节主要介绍前三种。

  病原学
  (1)甲型肝炎病毒(HAV):为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个,故只有一个抗原抗体系统,感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 
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  (2)乙型肝炎病毒(HBV):为DNA病毒。HBV的抵抗力很强,100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。
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  (3)丙型肝炎病毒:HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感,如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV传染性消失。

  流行病学
  (1)甲型肝炎:①传染源:急性甲型肝炎患者及隐性感染者;②传播途径:主要是粪-口传播。③易感人群:抗HAV阴性者。
  (2)乙型肝炎:①传染源:急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者;②传播途径:主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群:抗HBs阴性者。
  (3)丙型肝炎:①传染源:急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者;②传播途径:输血及血制品,注射,经破损的皮肤和粘膜,生活密切接触,性接触传播,母婴传播等。③易感人群:人类对HCV普遍易感。
  临床表现
  不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性,临床上分为急性肝炎(包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎)、慢性肝炎(再分为轻、中、重三度)、重型肝炎(有急性、亚急性、慢性三型)、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。
  1.急性肝炎 各型病毒均可引起,甲肝不转为慢性。
  (1)急性黄疸型肝炎:黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急,发热伴畏寒,乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转,发热消退,尿黄加深,巩膜和皮肤出现黄疸。肝大,质软,边缘锐利,有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高,尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失,黄疸消退,肝、脾回缩,肝功能恢复正常。
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  (2)急性无黄疸型肝炎:除无黄疸外,其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓,症状较轻。
  2.慢性肝炎
  轻度:病情较轻,可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛,可有轻度脾大。中度:症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。
  重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等,伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大,ALT和(或)AST反复或持续升高。
  慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

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凡ALB≤32g/L,TBil>正常上限5倍,PTA60%~40%,CHE<4500U/L,四项中有一项者,可诊断重度慢性肝炎。
  3.重型肝炎 
  所有肝炎病毒均可引起重型肝炎,但甲型、丙型少见。
  (1)急性重型肝炎:又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病,但病情发展迅猛,2周内出现极度乏力,严重消化道症状,出现神经、精神症状,出现肝性脑病表现,。黄疸急性加重,胆酶分离,肝浊音界进行性缩小,PTA<40%等。本型病死率高。
  (2)亚急性重型肝炎:又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深,明显腹胀,肝性脑病,明显出血倾向,PTA<40%。
  (3)慢性重型肝炎:临床表现同亚急性重型肝炎,但在慢性肝病基础上发生。
  4.瘀胆型肝炎:以肝内瘀胆为主要表现。自觉症状较轻,黄疸较深,皮肤瘙痒,大便色浅,肝大。血清TBil明显升高,直接胆红素为主。大多数病人可顺利恢复。
  5.肝炎后肝硬化(详见肝硬化章节)
  实验室检查
  (一)血常规:急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞可升高,红细胞,Hb下降。
  (二)尿常规:肝细胞性黄疸时,尿胆红素和尿胆原均阳性。
  (三)肝功能检查
  1.血清酶测定
  (1)ALT:反映肝细胞功能的常用指标。
  (2)AST:慢性肝炎、肝硬化时,AST/ALT常>1,比值越高,则预后越差。
  (3)GGT:肝炎和肝癌患者可显著升高。
  (4)ALP:胆汁排泄受阻时,明显升高。
  (5)CHE:其值越低,提示病情越重。
  2.血清蛋白:慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时ALB下降,γ球蛋白升高,A/G比例下降甚至倒置。
  3.胆红素:反应肝细胞损伤的重要指标。
  4.PTA:<40%是诊断重型肝炎的重要依据。
  5.血氨:升高常见于重型肝炎、肝性脑病患者。
  6.血糖:重型肝炎患者常伴血糖降低。
  7.血浆胆固醇:肝细胞严重受损时,血浆胆固醇明显下降。
  (四)病原学检查
  1.甲型肝炎
  (1)抗HAV-IgM:是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。
  (2)抗HAV-IgG:持续多年或终身,属保护性抗体。
  2.乙型肝炎
  (1)HBsAg与抗HBs:HBsAg阳反映现症HBV感染,无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年,甚至终身。HBsAg本身只有抗原性,无传染性。抗HBs为保护性抗体,阳性表示对HBV有免疫力。
  (2)HBeAg与抗HBe:HBeAg表示病毒复制活跃且有较强的传染性。(HBeAg消失而抗HBe出现,提示病毒复制多处于静止状态,传染性降低,但是长期抗HBe阳性并不代表病毒复制停止或无传染性)
  (3)抗HBc:高滴度抗HBc-IgM有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作。高滴度的抗HBc-IgG通常预示现症感染,常与HBsAg并存;低滴度的抗HBc-IgG通常预示过去感染,常与抗HBs并存。
  大三阳:HBsAg,HBeAg,抗HBc阳性,提示病毒复制,传染性强。
  小三阳:HBsAg,HBeAb,抗HBc阳性,可见于急性感染趋于恢复和慢性HBsAg携带者,传染性弱。
  (4)HBV-DNA:是病毒复制与传染性的直接标志。
  3.丙型肝炎
  (1)抗HCV-IgM和抗HCV-IgG:不是保护性抗体,是存在HCV感染的标志。
  (2)HCV-RNA:阳性是病毒感染和复制的直接标志。但由于影响因素众多,假阳性率与假阴性率高。
  (五)影像学检查
  B超对诊断肝硬化有重要意义,同时可鉴别梗阻性黄疸,脂肪肝及肝内占位性病变。
  (六)肝组织病理检查
  对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。
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  诊断
  结合流行病学接触史,典型的临床表现,实验室检查特点及病原学检查,一般不难诊断。

  鉴别诊断
  (一)其他原因引起的黄疸
  1.溶血性黄疸:常有药物或感染等诱因,表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高,黄疸大多较轻,主要为间接胆红素升高,尿胆红素不升高,而尿胆原明显升高。
  2.肝外梗阻性黄疸:常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状、体征,肝功能损害较轻,以直接胆红素增高为主。粪便呈浅灰色或白陶土色,尿胆红素升高,尿胆原减少或缺如。肝内外胆管扩张。
  (二)其他原因引起的肝炎
  1.其他病毒所致的肝炎:如巨细胞病毒、EB病毒感染等,应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
  2.感染中毒性肝炎:如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等,主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
  3.药物性肝损害:有使用肝毒性药物的病史,停药后肝功能可逐渐恢复,肝炎病毒标志物阴性。
  4.酒精性肝病:有长期大量饮酒史,肝炎病毒标志物阴性。
  5.自身免疫性肝炎:主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
  6.脂肪肝:多见于身体肥胖者,血中甘油三酯多增高,B超检查有助于鉴别。
  7.肝豆状核变性:血清铜及铜蓝蛋白降低,眼角膜边缘可发现凯-弗环(Kayser-Fleischer ring)。
  治疗原则
  (一)急性肝炎
  1.一般治疗:注意休息、营养,避免饮酒及损害肝脏的药物。
  2.对症支持治疗。
  (二)慢性肝炎
  1.一般治疗:适当休息,合理饮食。
  2.药物治疗
  (1)改善和恢复肝功能:护肝药、降酶药、退黄药。
  (2)免疫调节:如胸腺肽、转移因子等。
  (3)抗肝纤维化 (主要有丹参,冬虫夏草,γ干扰素等)
  (4)抗病毒治疗:主要药物有IFN-α、拉米夫定等。
  (三)重型肝炎
  1.一般和支持疗法:绝对卧床休息,重症监护,预防感染,尽量减少蛋白质供应,维持水、电解质、酸碱平衡,禁用对肝、肾有损害的药物。
  2.促进肝细胞再生:如肝细胞生长因子。
  3.防治并发症。
  4.肝移植。
  题例
  病例摘要:男性,20岁,学生,因发热、食欲减退、恶心3周,皮肤黄染2周入院。
  患者3周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,无呕吐,曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄,尿色亦黄,无皮肤瘙痒,睡眠稍差,大便正常,发病以来体重无明显变化。
  既往体健,无肝炎及胆囊炎和胆石症史,无药物过敏史。无输血史,无疫区接触史。
  查体:T 37.8℃,P 84 次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg。
  一般情况可,皮肤略黄,无苍白和出血点,浅表淋巴结无肿大,巩膜黄染,结膜无苍白,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2.5cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(-),下肢无水肿。
  实验室检查:Hb 126g/L,Ret 1.O%,WBC 5.2×109/L,N 65%,L 30%,M 5%,Plt200×109/L;尿常规(-),尿胆红素(+),尿胆原(+);粪便常规(-),便潜血(-)。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:急性黄疸型病毒性肝炎。
  其诊断依据是:
  (1)青年男性,急性病程。
  (2)3周前无明显诱因发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等表现,1周后出现黄疸。
  (3)既往体健。
  (4)查体见皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛。
  (5)辅助检查尿胆红素(+),尿胆原(+)。
  2.鉴别诊断与其他原因黄疸鉴别。
  (1)溶血性黄疸:多有服药、感染等诱因,常伴贫血,Ret升高,尿胆红素(-),考虑与患者不符,可查血清胆红素进一步除外。
  (2)肝外阻塞性黄疸:有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因,常伴皮肤瘙痒,粪便呈陶土色,尿胆原(-),血清直接胆红素增高,而间接胆红素正常。与患者不符,可进一步查腹部B超以除外。
  3.进一步检查:
  (1)肝功能
  (2)抗HAV,乙肝五项,抗HCV。
  (3)腹部B超。
  4.治疗原则 
  (1)一般治疗:注意休息、营养、严禁饮酒,避免肝损害药物等。
  (2)对症支持治疗。
  (3)除急性丙型肝炎外一般不用抗病毒药物。


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