您所在的位置:临医网 > 实践技能 > 病例分析 > 正文

临床执业医师实践技能考试病例分析风湿免疫系统之类风湿关节炎

发布时间:2023-02-23 文章标签:类风湿关节炎 【人气:232】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析风湿免疫系统之类风湿关节炎考点解析及讲义!

概述
  类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体。

  临床表现
  (一)关节表现
  1.疼痛及压痛:关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节,特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛
  9964076_4.gif
  2.肿胀:以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累
  9964076_5.gif
  3.晨僵:是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显,活动关节后改善
  4.关节畸形:晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。
  9964076_6.gif
  5.骨质疏松
  (二)关节外病变
  1.类风湿结节:多发于易受摩擦的骨突起部位,一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节,不易活动,无疼痛及触痛。
  9964076_7.gif
  2.血管炎:临床上出现指(趾)坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。
  3.心脏:可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。
  4.胸膜和肺:常见肺间质纤维化和胸膜炎。
  5.肾损害:本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。
  6.神经系统损害。
  7.淋巴结病:可伴有淋巴结肿大。
  8.其他关节外表现:胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。

  实验室和辅助检查
  (一)血清及细胞学检查
  1.自身抗体
  (1)类风湿因子(RF)
  (2)其他自身抗体,抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。
  2.HLA-DR4/DR1
  3.急性时相反应物 CRP,ESR
  4.血液学改变 可伴有贫血,多与病情活动程度有关。
  (二)滑液
  滑液多呈炎性特点,白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降,可检测出RF阳性。
  (三)影像学
  1.X线检查 典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失,普遍骨质疏松。
  9964076_8.gif
  2.CT
  3.MRI
  (四)关节镜及针刺活检

  诊断要点
  美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵,持续至少1小时(≥6周);②至少3个关节区的关节炎。(≥6周);③手关节炎。(≥6周);④对称性关节炎(≥6周);⑤皮下结节;⑥类风湿因子阳性;⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。

  鉴别诊断
  1.骨关节炎:其特点包括:①中、老年人多发,起病缓慢;②膝、髋、手及脊柱关节易受累,而掌指、腕和其他关节较少受累;③活动后疼痛加重;④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现;⑥RF阴性。
  2.反应性关节炎:其特点为①青年男性多见;②起病急,发病前常有肠道或泌尿道感染史;③以外周大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主;④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等;⑤HLA-B27多阳性;⑥RF阴性。
  3.强直性脊柱炎:主要特点为:①青年男性多发,起病缓慢;②以骶髂及脊柱关节受累为主;③常伴有肌腱病的表现;④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等;⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合;⑥HLA-B27阳性;⑦RF阴性;⑧有家族发病倾向。
  4.银屑病关节炎:本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少,有特征性银屑疹和指甲病变。
  5.系统性红斑狼疮:SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性,补体降低。

  进一步检查
  1.血常规。
  2.血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。
  3.类风湿因子(RF)。
  4.抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
  5.关节X线检查。
  6.关节液检查。

  治疗原则
  1.一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。
  2.药物治疗
  ①非甾体抗炎药 一线抗风湿药
  ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂 如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。
  ③糖皮质激素 一般不作为首选。
  ④免疫及生物治疗
  ⑤植物药
  3.外科治疗

  题例
  病例摘要:患者,女性,55岁,因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛,晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高,抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛,伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
  查体:一般状况可,颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+),压痛(++),背伸受限;右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+),压痛(+);右手MCP(1、2)关节压痛(+);右膝关节肿(++),压痛(++),伸屈受限;右踝关节肿(++),压痛(++);右足MTP关节(++),压痛(++)。
  实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功正常;ESR 97mm/h;CRP 13.8 mg/dl;RF 265.1U/ml。
  分析步骤:
  1.诊断及诊断依据
  初步诊断:类风湿关节炎
  诊断依据:
  (1) 中老年女性,慢性病程,隐匿起病。
  (2)患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月,主要累及手足小关节。
  (3)既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。
  (4)查体多关节肿胀、压痛,主要累及手足小关节。
  (5)辅助检查RF明显升高,ESR、CRP明显升高。
  2.鉴别诊断
  (1)骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节,手以远端指间关节骨性膨大为特点,ESR、CRP增高不明显,RF阴性。
  (2)系统性红斑狼疮:关节外表现较突出,血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。
  (3)强直性脊柱炎:多见于青年男性,常有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF阴性。
  3.进一步检查
  ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
  ②关节X线检查。
  ③关节液检查。
  4.治疗原则:
  1)一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。
  2)药物治疗
  ①非甾体抗炎药
  ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂


24年医师必过课程报名

24年医师必过课程识别二维码报名

文章搜索
·精选试题 ·智能练习
·智能阅卷 ·专业解析
扫描二维码下载
中国最优秀执业医师名师都在这里!
刘江老师
在线名师:刘江老师
刘江老师从事医学辅导培训工作多年。讲课风格生动明快...[详细]
临医网考试培训通过率
网校考试通过率
临医网培训过关学员心声
  • 学员:柯佳(湖北)
    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

  • 学员:洪鑫(上海)
    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

临医网官方微信公众号
版权声明:如果临医网所转载内容不慎侵犯了您的权益,请与我们联系vznz@qq.com,我们将会及时处理。如转载本站内容,请注明出处。
Copyright © 2013- 临医网 (www.lczyys.com) All Rights Reserved  蜀ICP备08001560号
临医网是一家专注临床执业医师考试培训的网站 电 话:028-27371043 手 机:15682385872