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临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之脑梗死

发布时间:2023-02-23 文章标签:脑梗死 【人气:344】 临医网学员论坛欢迎灌水
临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之脑梗死考点解析及讲义:脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆行损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化,其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。

脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆行损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。
  本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化,其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。
  临床表现
  中老年患者多见,常在安静状态下或睡眠中起病,可有前驱症状表现为反复TIA发作。
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1.颈内动脉系统(前循环)脑梗死   
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1)颈内动脉血栓形成
  如侧枝循环代偿良好,可全无症状。若侧枝循环不良,可引起TIA,也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征,对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲,优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时,可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及血管杂音。
  2)大脑中动脉血栓形成
  对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,可伴有双眼向病灶侧凝视,优势半球受累可出现失语,非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞:偏瘫,偏身感觉障碍,面部、上肢为重。深穿支闭塞:对侧偏瘫,肢体、面、舌受累均等。
  3)大脑前动脉血栓形成
  对侧偏瘫,下肢重于上肢,主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞,出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。
  2.椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死
  1)大脑后动脉血栓形成
  临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍,丘脑综合征,优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲(黄斑回避)。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍,共济失调等。可有丘脑综合征,红核丘脑综合征等。
  2)椎动脉血栓形成
  若两侧椎动脉粗细差别不大,一侧闭塞,可通过对侧代偿,可无明显临床症状。如一侧细小,供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。
  可表现为延髓背外侧综合征:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核受损);声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经、疑核受损);小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤);交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(交感神经下行纤维损伤)。
  3.基底动脉血栓形成
  表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷,并导致死亡。
  辅助检查
  1.一般检查:血、尿常规,肝肾功,电解质,血糖,血脂,心电图等。
  2.头颅CT:发病后24h内,一般无影像学改变(超早期阶段,发病6小时内,可有一些轻微改变)。24h以后,梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶(由于水肿减轻,吞噬细胞浸润)与周围正常组织等密度,难以分辨。(称为模糊效应)
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3.MRI:梗死后数小时,即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI(弥散加权成像)和PWI(灌注加权成像)可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。
  4.血管造影:DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。
  5.彩色多普勒超声(TCD):可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。
  6.SPECT和PET:可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。
  7.CSF检查:一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。
  诊断
  中、老年患者,有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素,安静状态下活动中起病,病前可有反复发作的TIA,症状常在数小时或数天内达高峰,出现局灶的神经功能缺损。(梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致)头部CT在早期多正常,24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常,SPECT,DWI、PWI有助于早期诊断,DSA、CTA、MRA可发现血管异常。
  鉴别诊断
  1.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别(见上表)。
  2.硬膜下血肿或硬膜外血肿:多有头部外伤史,出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,头颅CT有助于鉴别。
  3.颅内占位性病变:颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作,引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史,头部CT及MRI有助于鉴别。
  治疗原则
  1.急性期治疗
  1)一般治疗
  ①卧床休息,加强护理。
  ②调控血压:收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg,不需降压治疗;收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg以上,给予缓慢降压治疗。
  ③控制血糖:急性卒中高血糖可加重脑损害,如血糖超过11.1mmol/L,应用胰岛素降糖,将血糖控制在8.3mmol/L以下。
  ④维持水、电解质、酸碱平衡,处理相应并发症。
  2)溶栓治疗
  临床常用药物有:组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。
  主要适应证:①年龄不超过75岁;②发病6小时之内;③血压低于180/110mmHg;④无意识障碍(椎基底动脉系统血栓预后较差,出现意识障碍也可考虑溶栓);⑤头部CT排除脑出血;⑦患者或家属同意等。
  主要禁忌证:①有出血倾向或出血素质;②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史,3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史,2周内有接受较大的外科手术史;③血压高于180/110mmHg;④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
  3)抗凝治疗:主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝,主要并发症为出血倾向和血小板减少。
  4)降纤治疗:(降解血中的纤维蛋白原,增加纤溶系统的活性,抑制血栓形成)常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
  5)抗血小板聚集治疗:常用药物:阿司匹林,氯吡格雷。
  6)脑保护治疗。
  2.恢复期治疗
  1)康复治疗。
  2)脑血管病的二级预防。


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  • 学员:柯佳(湖北)
    第二年考试终于通过了临床执业医师,谢谢网校,后悔第一年没有报网校的课。这次谢谢临医网了

  • 学员:吴云(山西)
    通过了临床执业医师考试,做三个感谢:喜欢的温老师,很喜欢您的课,生动、易懂、重点突出,祝您身体健康!

  • 学员:成金龙(北京)
    我执业药师考了5年,去年在临医网的帮助下,总算把剩下的3门一次通过了,感谢你们!

  • 学员:李方(广西)
    我考了两年临床执业医师都没过,信心倍受打击。听朋友的话,报了临医网的学习班

  • 学员:洪鑫(上海)
    我是一个毕业十多年的中专生,已有七年没在医院上班了,临床执业医师考试终于考过了

  • 学员:赵辉(甘肃)
    我在校的基础很差,通过学习临医网的网络课程,我竟然考了434分!哇!真的,我自己都不相信自己!

  • 学员:王珊(湖南)
    2013年不寻常的一年,这一年真的很辛苦,老师们辛苦了,非常感谢您们,我的考试通过了。谢谢各位老师了。

  • 学员:宋艳霞(四川)
    我是学影像的,2010年报了临医网,2011年临床执业医师考试差了3分,今年继续在网校学习

  • 学员:达平(福建)
    因为我是一名基层工作者,所以临床实践的机会非常少。之前对于心血管疾病的知识一直没有弄明白

  • 学员:黄佳明(四川)
    汤老师的课非常精彩,他把很多知识变成了充满趣味的小笑话、小故事!!

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