临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。
　　本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化，其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。
　　临床表现
　　中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。
　　　　

1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死 　　
　　　　

1）颈内动脉血栓形成
　　如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。
　　2）大脑中动脉血栓形成
　　对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病灶侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。
　　3）大脑前动脉血栓形成
　　对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。
　　2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死
　　1）大脑后动脉血栓形成
　　临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。
　　2）椎动脉血栓形成
　　若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。
　　可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。
　　3.基底动脉血栓形成
　　表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。
　　辅助检查
　　1.一般检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图等。
　　2.头颅CT：发病后24h内，一般无影像学改变（超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变）。24h以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水肿减轻，吞噬细胞浸润）与周围正常组织等密度，难以分辨。（称为模糊效应）
　　　　

3.MRI：梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI（弥散加权成像）和PWI（灌注加权成像）可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。
　　4.血管造影：DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。
　　5.彩色多普勒超声（TCD）：可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。
　　6.SPECT和PET：可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。
　　7.CSF检查：一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。
　　诊断
　　中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。
　　鉴别诊断
　　1.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别（见上表）。
　　2.硬膜下血肿或硬膜外血肿：多有头部外伤史，出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，头颅CT有助于鉴别。
　　3.颅内占位性病变：颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史，头部CT及MRI有助于鉴别。
　　治疗原则
　　1.急性期治疗
　　1）一般治疗
　　①卧床休息，加强护理。
　　②调控血压：收缩压＜180mmHg或舒张压＜110mmHg，不需降压治疗；收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。
　　③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。
　　④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。
　　2）溶栓治疗
　　临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。
　　主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。
　　主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
　　3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。
　　4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
　　5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。
　　6）脑保护治疗。
　　2.恢复期治疗
　　1）康复治疗。
　　2）脑血管病的二级预防。