临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之脑梗死
脑梗死又称缺血性脑卒中,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍,使局部脑组织发生不可逆行损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。
本节主要介绍动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,本病为脑梗死中最常见的类型。最常见的病因是动脉粥样硬化,其次为高血压、糖尿病和血脂异常等。
临床表现
中老年患者多见,常在安静状态下或睡眠中起病,可有前驱症状表现为反复TIA发作。
1.颈内动脉系统(前循环)脑梗死
1)颈内动脉血栓形成
如侧枝循环代偿良好,可全无症状。若侧枝循环不良,可引起TIA,也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征,对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲,优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时,可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失,听诊可闻及血管杂音。
2)大脑中动脉血栓形成
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲,可伴有双眼向病灶侧凝视,优势半球受累可出现失语,非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞:偏瘫,偏身感觉障碍,面部、上肢为重。深穿支闭塞:对侧偏瘫,肢体、面、舌受累均等。
3)大脑前动脉血栓形成
对侧偏瘫,下肢重于上肢,主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞,出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。
2.椎-基底动脉系统(后循环)脑梗死
1)大脑后动脉血栓形成
临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍,丘脑综合征,优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲(黄斑回避)。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍,共济失调等。可有丘脑综合征,红核丘脑综合征等。
2)椎动脉血栓形成
若两侧椎动脉粗细差别不大,一侧闭塞,可通过对侧代偿,可无明显临床症状。如一侧细小,供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。
可表现为延髓背外侧综合征:眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核受损);声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳(舌咽、迷走神经、疑核受损);小脑性共济失调(绳状体或小脑损伤);交叉性感觉障碍(三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损);同侧Horner征(交感神经下行纤维损伤)。
3.基底动脉血栓形成
表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷,并导致死亡。
辅助检查
1.一般检查:血、尿常规,肝肾功,电解质,血糖,血脂,心电图等。
2.头颅CT:发病后24h内,一般无影像学改变(超早期阶段,发病6小时内,可有一些轻微改变)。24h以后,梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶(由于水肿减轻,吞噬细胞浸润)与周围正常组织等密度,难以分辨。(称为模糊效应)
3.MRI:梗死后数小时,即可显示T1低信号,T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI(弥散加权成像)和PWI(灌注加权成像)可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。
4.血管造影:DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。
5.彩色多普勒超声(TCD):可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。
6.SPECT和PET:可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。
7.CSF检查:一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。
诊断
中、老年患者,有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素,安静状态下活动中起病,病前可有反复发作的TIA,症状常在数小时或数天内达高峰,出现局灶的神经功能缺损。(梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致)头部CT在早期多正常,24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常,SPECT,DWI、PWI有助于早期诊断,DSA、CTA、MRA可发现血管异常。
鉴别诊断
1.与脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞鉴别(见上表)。
2.硬膜下血肿或硬膜外血肿:多有头部外伤史,出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状,头颅CT有助于鉴别。
3.颅内占位性病变:颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作,引起局灶性神经功能缺损。但脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史,头部CT及MRI有助于鉴别。
治疗原则
1.急性期治疗
1)一般治疗
①卧床休息,加强护理。
②调控血压:收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg,不需降压治疗;收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg以上,给予缓慢降压治疗。
③控制血糖:急性卒中高血糖可加重脑损害,如血糖超过11.1mmol/L,应用胰岛素降糖,将血糖控制在8.3mmol/L以下。
④维持水、电解质、酸碱平衡,处理相应并发症。
2)溶栓治疗
临床常用药物有:组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。
主要适应证:①年龄不超过75岁;②发病6小时之内;③血压低于180/110mmHg;④无意识障碍(椎基底动脉系统血栓预后较差,出现意识障碍也可考虑溶栓);⑤头部CT排除脑出血;⑦患者或家属同意等。
主要禁忌证:①有出血倾向或出血素质;②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史,3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史,2周内有接受较大的外科手术史;③血压高于180/110mmHg;④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
3)抗凝治疗:主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝,主要并发症为出血倾向和血小板减少。
4)降纤治疗:(降解血中的纤维蛋白原,增加纤溶系统的活性,抑制血栓形成)常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
5)抗血小板聚集治疗:常用药物:阿司匹林,氯吡格雷。
6)脑保护治疗。
2.恢复期治疗
1)康复治疗。
2)脑血管病的二级预防。
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